Finansowanie kosztów leczenia i rehabilitacji poszkodowanego przez ubezpieczyciela

Zgodnie z uchwałą siedmioosobowego składu Izby Cywilnej Sądu Najwyższego z dnia 19 maja 2016 r., (III CZP 63/15) koszty, jakie poszkodowany w wypadku komunikacyjnym poniósł w związku z leczeniem i rehabilitacją, także poza systemem NFZ, mogą być pokryte przez ubezpieczyciela z polisy OC.

Ma to duże znaczenie dla poszkodowanych, którzy w ramach leczenia powypadkowego korzystają z usług prywatnych podmiotów leczniczych, bez potrzeby oczekiwania na odległe terminy wizyt u lekarzy specjalistów, czy wykonania niezbędnych badań. Dotychczas ubezpieczyciele niechętnie refundowali poszkodowanym, w ramach ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych, koszty prywatnego leczenia (zwłaszcza wizyt lekarskich), wskazując, że poszkodowany mógł skorzystać z leczenia w publicznej służbie zdrowia. Jeżeli już zwracali koszty tych wizyt, to z reguły żądali, aby osoba poszkodowana udowodniła, że do lekarza określonej specjalności są odległe terminy wizyt, i w tej sytuacji jedynym rozwiązaniem było skorzystanie z prywatnego leczenia.

Naszym zdaniem, wskazana uchwała nie rozwiązuje jednak w całości problemu zwrotu kosztów prywatnego leczenia przez zakład ubezpieczeń. Sąd Najwyższy wskazuje w niej, że refundacji podlegają jedynie „celowe” i „uzasadnione” koszty leczenia. Duża ogólność terminologiczna tych pojęć stwarza ryzyko powstania niejasności interpretacyjnych i w efekcie odmowy finansowania tych kosztów, które w ocenie ubezpieczyciela są „niecelowe” i „nieuzasadnione”. Wydaje się, że bez dokładnego zdefiniowania tych terminów w uzasadnieniu uchwały, wyrażony w niej pogląd nie przyczyni się znacząco do usprawnienia procedury uzyskiwania przez poszkodowanych należnych im świadczeń.

Przypomnijmy, że kancelaria zajmuje się m.in. prowadzeniem spraw dotyczących odszkodowania komunikacyjne Gdańsk.