Jak i kiedy napisać odwołanie od decyzji/orzeczenia ubezpieczyciela w sprawie uszczerbku na zdrowiu?

Co to jest uszczerbek na zdrowiu i jak go określa ubezpieczyciel?

Bardzo często w sprawach, które dotyczą szkód na osobie/obrażeń ciała zakłady ubezpieczeń posługują się pojęciem uszczerbku na zdrowiu lub procentowym uszczerbkiem na zdrowiu.

Uszczerbek na zdrowiu to najprościej rzecz ujmując, obrażenia ciała doznane przez poszkodowanego na skutek wypadku lub innego zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową. Natomiast procentowy uszczerbek na zdrowiu to wartość, która ma określać zakres doznanych obrażeń. To rodzaj miernika doznanych przez poszkodowanego obrażeń ciała. Procentowy uszczerbek na zdrowiu z reguły określany jest przez lekarza orzecznika zakładu ubezpieczeń, a w przypadku spraw sądowych przez lekarza biegłego sądowego. 

Procentowy uszczerbek na zdrowiu określany jest na podstawie tabel procentowego uszczerbku na zdrowiu obowiązujących u danego ubezpieczyciela, w ramach zawartej umowy ubezpieczenia. Co istotne, warto pamiętać, że w przypadku typowych umów ubezpieczenia np. w ramach umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwego wypadku, czy tez umów ubezpieczenie na życie, tabele te są niejako integralną częścią tych umów. Warto więc przed zawarciem danej umowy ubezpieczenia zorientować się, jakie procentowe uszczerbki na zdrowiu przypisywane są danemu obrażeniu ciała, w tym względzie różnie wygląda to
u poszczególnych ubezpieczycieli. 

Jeżeli dojdzie do szkody, obrażeń ciała, to wówczas ustalany jest w przypadku wskazanych wyżej umów ubezpieczenia procentowy uszczerbek na zdrowiu. Następnie uszczerbek ten mnożony jest przez wartość, jaką przypisano w ramach umowy ubezpieczenia 1% tego uszczerbku. Przykładowo, ustalono, że załamanie kości udowej to 10% uszczerbek na zdrowiu, z umowy ubezpieczenia wynika, że za 1% uszczerbku zakład ubezpieczeń wypłaca 1.000 zł, to wówczas całkowita wysokość świadczenia wynosi 10.000 zł (10% x 1.000 zł = 10.000 zł). 

Należy, jednakże pamiętać, że w przypadku świadczeń (odszkodowań/zadośćuczynień) wypłacanych w ramach ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych (popularnego OC) miernik w postaci procentowego uszczerbku na zdrowiu wykorzystywany jest jedynie posiłkowo. Przepisy ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych nie posługują się tego typu miernikiem, więc zakłady ubezpieczeń, jak zostało to wspomniane, jedynie posiłkowo wykorzystują procentowy uszczerbek na zdrowiu na potrzeby ustalenia wysokości sumy zadośćuczynienia. W tym celu wykorzystują najczęściej rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200000233/O/D20200233.pdf).  Rozporządzenie to i tabela zawarta w tym rozporządzeniu wykorzystywana jest przez ZUS do ustalania uszczerbków na zdrowiu, celem wypłaty jednorazowych odszkodowań za wypadek przy pracy. Stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ustalany jest według oceny procentowej, zgodnie z tabelą norm uszczerbku stanowiącej załącznik do ww. Rozporządzenia. Tabela ta, w zależności od rodzaju uszkodzenia czy naruszenia sprawności poszczególnych narządów człowieka, określa dolną i górną granicę stopnia uszczerbku na zdrowiu.

Zakłady ubezpieczeń często wykorzystują ww. tabelę celem ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu w postępowaniach likwidacyjnych z ubezpieczenia oc posiadaczy pojazdów mechanicznych, a kwotę za 1% uszczerbku ustalają według własnej oceny. 

Kiedy warto odwołać się od decyzji ubezpieczyciela?

Jak zostało to wspomniane na wstępie, procentowy uszczerbek na zdrowiu ustala z reguły lekarz orzecznik powołany przez zakład ubezpieczeń. Opinię wydaje na podstawie dokumentacji medycznej poszkodowanego, wówczas mówi się, że została wydana zaoczna opinia lekarska (bez badania poszkodowanego), albo po analizie wspomnianej dokumentacji medycznej i bezpośrednim badaniu poszkodowanego przez lekarza określonej specjalności. Zasadą jest, że czym wyższy ustalony procentowy uszczerbek na zdrowiu, tym wyższe świadczenie wypłacane przez zakład ubezpieczeń. Dlatego jeżeli uszczerbek procentowy został zaniżony, nieraz skrajnie, to warto kwestionować ustalenia takiej opinii medycznej. 

Jak napisać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela w zakresie procentowego uszczerbku na zdrowiu?

Najczęściej ustalenia w zakresie procentowego uszczerbku na zdrowiu kwestionowane są w dowołaniu od decyzji ubezpieczyciela o wypłacie świadczenia. Warto wcześniej wystąpić do zakładu ubezpieczeń z wnioskiem o przesłanie poszkodowanemu opinii medycznej przygotowanej na użytek postępowania likwidacyjnego. Po jej otrzymaniu i analizie, już w odwołaniu można wskazywać na uchybienia związane z przygotowaniem przez lekarza takiej opinii medycznej. Można pokusić się o uzyskanie własnej opinii lekarskiej, i przedłożyć ją zakładowi ubezpieczeń. W przypadku wydania opinia zaocznej (czyli tej wydanej na podstawie jedynie dokumentacji medycznej poszkodowanego) można wnioskować o wyznaczenie dodatkowo komisji lekarskiej, tak żeby lekarz wyznaczony przez zakład ubezpieczeń uzupełnił wcześniejszą opinię o wnioski płynące z bezpośredniego badania poszkodowanego.   

Co zrobić, gdy ponownie spotkamy się z odmową?

Jeżeli odwołanie nie przyniesie oczekiwanego rezultatu, zakład ubezpieczeń nie zmieni orzeczenia w zakresie procentowego uszczerbku na zdrowiu, a co za tym idzie nie zwiększy wypłaconego świadczenia odszkodowawczego, to wówczas warto skierować sprawę na drogę postępowania sądowego. W postępowaniu sądowym, to biegły sądowy, niezależny lekarz wyznaczony przez sąd będzie dokonywał ustaleń w zakresie procentowego uszczerbku na zdrowiu.  

Z doświadczenia mogę wskazać, że bardzo częstą praktyką zakładów ubezpieczeń i ich orzeczników jest zaniżanie wartości procentowego uszczerbku na zdrowiu, dlatego należy kwestionować te ustalenia. Nasza Kancelaria od lata zajmuje się podobnymi sprawami, dlatego w razie potrzeby chętnie udzielimy Państwu wsparcia.